ACE (아동기 부정적 경험) 설문지

1. 부모나 가정 내 다른 어른이 종종 당신에게 욕설을 하거나, 모욕을 주거나, 깎아내리거나, 수치심을 주었습니까? 또는 신체적으로 다칠지도 모른다는 두려움을 느끼게 행동했습니까?

2. 부모나 가정 내 다른 어른이 종종 당신을 밀치거나, 붙잡거나, 때리거나, 물건을 던졌습니까? 또는 상처가 나거나 다칠 정도로 세게 때린 적이 있습니까?

3. 어른이나 당신보다 최소 5살 이상 많은 사람이 당신을 성적인 방식으로 만지거나 애무하거나, 당신이 그들의 신체를 만지게 한 적이 있습니까? 또는 구강, 항문 또는 질 성교를 시도하거나 실제로 한 적이 있습니까?

4. 가족 중 아무도 당신을 사랑하지 않거나 중요하고 특별하게 생각하지 않는다고 종종 느꼈습니까? 또는 가족이 서로를 돌보거나, 가깝게 느끼거나, 서로를 지지하지 않는다고 느꼈습니까?

5. 먹을 것이 충분하지 않거나, 더러운 옷을 입어야 했거나, 당신을 보호해 줄 사람이 아무도 없다고 종종 느꼈습니까? 또는 부모님이 너무 취하거나 약물에 취해 당신을 돌보거나 필요할 때 병원에 데려가지 못한 적이 있습니까?

6. 부모님이 별거하거나 이혼한 적이 있습니까?

7. 어머니나 새어머니가 종종 밀쳐지거나, 붙잡히거나, 뺨을 맞거나, 물건에 맞은 적이 있습니까? 또는 가끔 혹은 자주 발로 차이거나, 물리거나, 주먹으로 맞거나, 단단한 물건에 맞은 적이 있습니까? 또는 최소 몇 분 동안 계속해서 맞거나 총이나 칼로 위협받은 적이 있습니까?

8. 문제성 음주자나 알코올 중독자 또는 불법 약물을 사용하는 사람과 함께 산 적이 있습니까?

9. 가정 내 우울증이나 정신 질환을 앓고 있는 사람이 있었거나, 가족 중 자살을 시도한 사람이 있습니까?

10. 가족 중 교도소에 간 사람이 있습니까?